ТОНОГ ТӨХӨӨРӨМЖ ХҮЛЭЭН АВСАН ТУХАЙ АКТ

Бүртгэлийн дугаар:

Огноо:

Үйлчлүүлэгчийн нэр:

Үйлчилгээний төрөл:

Холбогдох албан тушаалтны мэдээлэл

(нэр, албан тушаал, холбоо барих утас)

Тоног төхөөрөмжийн мэдээлэл

Үйлдвэрлэгч улс:

Үйлдвэрлэгчийн нэр:

Загвар:

Үйлдвэрлэгчийн сериал дугаар:

Тоо/ширхэг:  

Тоног төхөөрөмжийн иж бүрдлийн мэдээлэл

Дагалдах эд ангиудын нэрс:

Загвар:

Тоо/ширхэг:

Хэмжилтэд хүлээн авах үеийн төлөв байдал

(ил харагдах эвдрэл, гэмтэл байгаа эсэх, хэвийн эсэх)

Ажиллагааны үеийн төлөв байдал

(ажиллагаа хэвийн эсэх, ажиллуулах үед доголдол гарч байсан эсэх)

Хэмжилтийн талаарх товч тайлбар

Хүлээж авсан хяналтын инженер

Нэр: .................................... Гарын үсэг: ............................

Танилцсан,

(үйлчлүүлэгчийг төлөөлөгч)

Нэр: ..................................... Гарын үсэг: ...........................